Voici le bulletin d’adhésion à imprimer,
compléter et nous renvoyer :
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BULLETIN D’ADHÉSION OU DE RENOUVELLEMENT D’ADHÉSION
Année _2022 DÉLÉGATION : _ _ _ 31/09_ _ _ _ _ à retourner au délégué départemental
r Mme r Mr r Mlle r Père r Dr r Sœur
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pour un couple :
r Mme r Mr
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(pour les couples, préciser chacun des prénoms)
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code Postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
r Désire adhérer à L.C.E. r Désire renouveler mon adhésion à LCE
Cotisation individuelle : 20 € couple : 40 €
r Abonnement à la revue trimestrielle : éditée par LCE national : r 13 € r 18 € (soutien)
r Possibilité de don complémentaire : r 10 € r 20 € r 30 € r Autres (préciser) :
En effectuant un don à LCE, vous bénéficiez d’une réduction d’impôt sur le revenu dont le taux est uniformément égal à 66 % des sommes versées dans la limite annuelle des 20 % du revenu imposable. Ainsi un don de 50 € ne vous coûtera que 17 € (art 200 du CGI).
Tout paiement donne lieu à l’établissement d’un reçu qui vous sera transmis par votre délégué, soit par la poste, soit par courriel.
MONTANT TOTAL du chèque unique à l’ordre de LCE _ _ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
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A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature Monsieur Signature Madame
